Практически каждая третья женщина обращается к гинекологу по поводу маточных кровотечений, которые существенно снижают качество жизни. Самое печальное то, что обращения эти зачастую запоздалые. Поэтому аномальное маточное кровотечение (АМК) в четверти случаев является показанием для хирургического вмешательства. В самых тяжелых случаях требуется удаление матки как органа или проведение аблации (прижигания) эндометрия. А это такие операции, после которых репродуктивная функция (возможность иметь детей) никогда больше не может быть реализована. Как же сохранить женское здоровье на долгие годы и избежать хирургического вмешательства?
Аномальные маточные кровотечения – определение
Чтобы разобраться в том, что это аномальное маточное кровотечение, надо знать, как выглядит менструальная норма. Всемирная организация здравоохранения достаточно четко определила эти нормативы:
- нормальная длительность менструации – от 4 до 8 дней;
- средний объем кровопотери за весь менструальный цикл – 35 мл, при этом допускаются колебания от 20 до 60 мл;
- нормальная длительность менструального цикла – 24-38 дней (раньше допускалось повторение менструаций через 42 дня).
Аномальные маточные кровотечения – это ЛЮБЫЕ отклонения от нормы объема, длительности и времени начала очередной менструации. Каждый из этих признаков может встречаться по отдельности или же сочетаться с 2 другими.
Аномальные и дисфункциональные маточные кровотечения – это по своей сути синонимы. Однако термин «дисфункциональные» является устаревшим, т.к. не описывает причину происходящих в матке изменений. В связи с этим FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) предложила такое название больше не употреблять в современной гинекологии.
Может ли АМК быть нормой?
Вроде бы не совсем логичный вопрос. Но оказывается, что иногда АМК может быть физиологическим состоянием.
Вот эти 4 исключения из общепринятого правила, когда аномально возникающие кровянистые выделения из матки не патология:
- Гормональный криз новорожденных – возникает у девочки в первые недели после рождения и связан с наличием в ее организме материнских эстрогенов.
- Постепенное становление менструальной функции в течение 1,5 -2 лет после первых месячных.
- Кровянистые выделения в середине менструального цикла, обусловленные овуляцией, которые не нарушает привычный ритм жизни.
- Скудные кровянистые выделения в период имплантации плодного яйца – по времени они приходятся как раз на те дни, когда должна была прийти очередная менструация (условно это называется аномальное маточное кровотечение при беременности).
Классификация
Долгое время классификация аномальных маточных кровотечений во всем мире не имела единых стандартов. В России и странах СНГ использовали деление в соответствии с различными возрастными периодами пациентки:
- Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (ювенильные), т.е. у подростков (до 18 лет).
- Аномальные маточные кровотечения репродуктивного периода (детородного возраста) – это кровотечения до 45 лет.
- Аномальные маточные кровотечения в пременопаузальном (климактерическом) периоде – в период постепенного угасания яичниковой активности (возраст 45-55 лет).
FIGO во главе со своим президентом Hamid Rushwan разработала этиологическую (причинную) классификацию АМК. Она условно называется PALM – COEIN. Это аббревиатура из первых букв возможных патологических процессов, которые и приводят к ненормальным кровянистым выделениям.
PALM – в переводе «Ладонь». Это СЕРЬЕЗНЫЕ органические изменения:
P – полип.
A – аденомиоз.
L – лейомиома.
M – малигнизация (злокачественные изменения эндометрия) и гиперплазия.
COEIN – в переводе «Монета». Это МЕНЕЕ ОПАСНЫЕ неорганические изменения:
C – коагулопатия (нарушение свертываемости).
O – овуляторная дисфункция.
E – эндометриальные факторы.
I – ятрогенные факторы (связаны с медицинским вмешательством).
N – неклассифицируемые.
В диагнозе гинеколог отображает все эти моменты, чтобы сразу было понятно, как лечить и какую тактику выбрать. Правильный диагноз при наличии полипа как единственной причины кровотечения будет выглядеть, например, вот так: АМК. P1 A0 L0 M0 – C0 O0 E0 I0 N0.
Причины
От чего же возникают аномальные маточные кровотечения – этот вопрос интересует многих женщин, столкнувшихся с такой проблемой. Условно все причинные факторы делятся на 6 групп:
- Гинекологические заболевания – полип, миома матки, гиперплазия или рак эндометрия, аденомиоз.
- Отсутствие овуляции или недостаточность желтого тела – на фоне стресса, слишком интенсивных тренировок, ожирения, быстрого изменения веса или без явной причины.
- Эндокринопатии – заболевания щитовидной железы, синдром Кушинга (повышенная активность коры надпочечников), поликистоз яичников, повышенное содержание в крови пролактина или тестостерона.
- Нарушения свертывающей активности крови – сниженное количество тромбоцитов, болезнь Виллебранда, острая лейкемия, тяжелые нарушения функции печени.
- Травматические повреждения – слишком интенсивный половой акт, введение инородных предметов во влагалище, травмы таза.
- Лекарственные воздействия – АМК могут спровоцировать комбинированные оральные контрацептивы, антикоагулянты, химиотерапевтические препараты, психотропы, кортикостероиды, травы и добавки с фитогормонами (чеснок, имбирь, гинко, женьшень), а также наличие в матке спирали.
Причины аномальных маточных кровотечений разнообразны. Гинекологу важно выявить наиболее вероятную, чтобы предотвратить рецидив заболевания в будущем. Согласно статистике, наиболее частым патогенетическим механизмом АМК в подростковом и климактерическом периоде является именно ановуляция. В детородном этот генез АМК занимает второе место, уступая лишь кровотечениям при беременности.
Кровотечение у девочек до первой менструации (до менархе)
Чаще всего источник кровотечения кроется не в матке. Обычно кровянистые выделения появляются из влагалища на фоне его воспаления, которое называется вульвовагинитом. Реже они связаны с прямой кишкой (например, при анальной трещине на фоне запоров) или уретрой. Могут появляться после изнасилования, травмы половых органов и введения инородных предметов.
Но если же речь идет об истинном маточном кровотечении, то в крови всегда повышены уровни эстрогенов (в первую очередь эстрадиол). Такая ситуация может быть следствием опухоли яичника, преждевременного полового созревания или приема эстрогенных препаратов.
Аномальное маточное кровотечение у подростков
Обычно его причиной является нарушение овуляции, как правило, ее отсутствие. Это обусловлено еще не совсем полноценным функционированием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы – главного регулятора менструальной функции. Другой наиболее вероятной причиной может быть патологическое состояние свертывающей системы крови. Однако не исключены и органические причины – опухоли яичников, миома матки и полипы.
В подростковом возрасте у девочки всегда надо интересоваться о половой жизни. Наступление беременности может тоже сопровождаться появлением кровянистых выделений. Желательно сделать мочевой тест на беременность, которые можно купить в любой аптеке.
Аномальное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте
Самой частой причиной является беременность и ее осложнения. На втором месте расположились инфекции с половым путем передачи, миома матки и аденомиоз, полип эндометрия.
Аномальные маточные кровотечения в пременопаузе
До 70% женщин, столкнувшихся с АМК, находятся в переходном возрасте. Основными причинами кровотечения в этом жизненном периоде являются:
- ановуляция в связи с угасанием функции яичников;
- гиперпластические процессы эндометрия;
- доброкачественные и злокачественные опухоли;
- беременность.
Менопаузальные кровотечения
Аномальное маточное кровотечение в менопаузе и постменопаузе – это не совсем корректные термины, т.к. причинная классификация PALM – COEIN среди этой категории женщин не работает.
В этом возрасте гинекологии выделяют следующие наиболее вероятные причины:
- атрофические изменения эндометрия;
- полипы эндометрия;
- рак эндометрия;
- опухоли яичников;
- опухоли вульвы и влагалища;
- серозно-кровянистые выделения при раке маточной трубы, которая является очень редкой патологией;
- заболевания мочеиспускательного канала и прямой кишки.
Редкие причины АМК
Мы рассмотрели наиболее вероятные причины аномальных маточных кровотечений. Но есть и достаточно редкие формы, выявить которые обычным гинекологическим обследованием не удается. На помощь приходит трансвагинальное УЗИ с допплерометрией. Режим цветового допплеровского картирования позволяет увидеть большое количество сосудов разного цвета на определенном участке миометрия. В данном случае речь идет об артериовенозной мальформации – это шунты между артериями и венами, которые тесно переплетены друг с другом. Поэтому при малейшем повреждении такой связи возникает кровотечение. Артериовенозные мальформации требуют совершенно иного по сравнению с АМК лечебного подхода.
Симптомы аномального маточного кровотечения
1. Обильные менструации
В большинстве случаев АМК проявляется обильными менструациями. Это означает, что кровопотеря в «критические дни» составляет более 80 мл, а сами месячные продолжаются дольше 1 недели. Такое состояние негативно сказывается на физическом, эмоциональном, социальном и материальном статусе женщины.
Но как же оценить эти пресловутые 80 мл? И здесь эксперты ВОЗ приходят на помощь. Оказывается, если в один «критический день» у женщины уходит до 4 гигиенических прокладок, то это слабые менструации, если до 7 – то умеренные, и больше 8 – обильные.
8 и более прокладок на 3 капли за один менструальный день говорят о наличии аномального маточного кровотечения!
Вот такие простые правила позволяют надежно оценить обильность кровопотери, т.к. субъективная оценка маточных кровотечений очень неточная. В подтверждение этому интересно привести результаты одного исследования. Так, 40% женщин с потерей крови в менструальные дни более 80 мл считали свои «критические дни» умеренными и даже скудными. И наоборот, 14% пациенток с кровопотерей менее 20 мл в день считали свои месячные обильными. Поэтому ориентируемся только на количество прокладок, расходуемых в день, чтобы понятно, когда уже НЕ НОРМА.
Однако есть и другие показания, когда с гинекологом необходимо внепланово проконсультироваться:
- полностью наполняется одно средство гигиены (тампон, прокладка) за 1 час в течение нескольких часов;
- необходимо использовать в 2 раза больше средств гигиены, чем обычно;
- необходимо просыпаться и менять средство гигиены ночью;
- менструация продолжается дольше 1 недели;
- имеются большие сгустки крови во время менструации;
- обильная менструация ограничивает обычную активность;
- наблюдаются слабость, усталость и одышка как проявления анемии.
Обильные менструации бывают острые и хронические. Острые – большие по объему и требуют срочных мер со стороны врача. Хронические – наблюдаются на протяжении последних 6 месяцев и заключаются в большей длительности менструации, большей кровопотере и несвоевременном начале.
2. Межменструальное кровотечение
Межменструальное кровотечение – это кровянистые выделения из влагалища разные по объему между ожидаемыми менструациями.
Диагностика
Диагностика аномальных маточных кровотечений начинается с того, что гинеколог устанавливает сам факт кровотечения, а затем дает ему определение по классификации PALM – COEIN. Второй пункт особенно важен, т.к. позволяет выработать персонифицированную тактику лечения в зависимости от причины кровотечения, а не выскабливать всех подряд, как было раньше.
Инструментальная диагностика
Помимо гинекологического обследования на кресле всем женщинам с АМК проводится ультразвуковое сканирование матки и придатков через влагалище. Трансабдоминальное УЗИ не выполняется, т.к. не позволяет информативно оценить состояние эндометрия. Только на этапе ультразвукового обследования уже могут быть выявлены основные органические причины маточного кровотечения – полип, гиперплазия слизистой, миома и аденомиоз. стоит учитывать, что тонкий эндометрий как результат хронического эндометрита или атрофии слизистой (например, в менопаузе) тоже приводит к появлению кровянистых выделений из матки.
У женщин с кровотечением в постменопаузе для составления онкологического прогноза большое значение имеет толщина эндометрия. Еще Karlsson в 1995 году и Gull 2003 году показали, что при толщине слизистой матки в 4 мм и менее вероятность развития рака составляет 0%.
С внедрением в практику классификации PALM – COEIN произошел настоящий прорыв в подходах к установлению диагноза аномального маточного кровотечения. Совсем недавно, каких-то лет 5 назад, практически всех женщин с АМК выскабливали, даже не задумываясь о проведении УЗИ. Сейчас же подходы кардинально изменились. Главное правило гласит, что биопсия эндометрия, которую проводили путем выскабливания, при АМК показана далеко не всем пациенткам, а только женщинам из группы повышенного онкологического риска. В эту категорию включены:
- Подростки, имеющие ожирение и нелеченное состояние ановуляции в течение 2 лет (обычно проявляется задержками менструации 1,5 – 2 месяца и более).
- Женщины старше 35 лет с подозрением на АНОВУЛЯТОРНОЕ маточное кровотечение.
- Пациентки с маточным кровотечением, природа которого не установлена, или же оно не откликается на лечение.
- Молодые женщины до 35 лет, которые принимают тамоксифен, страдают сахарным диабетом, ожирением, хронической ановуляцией, бесплодием, не рожали или ближайшие кровные родственники страдают раком толстой кишки.
Гинекология не стоит на месте. Изменились не только подходы к алгоритму лечения, но и его способы. Если раньше между биопсией эндометрия и выскабливанием матки можно было ставить знак равенства, т.к. других методов не существовало, то сейчас есть альтернатива. Это щадящая пайпель-биопсия, которая совершенно безболезненна. В полость матки вводится тонкий аспиратор, и за счет создания вакуума врач получает образец слизистой. Точность этого метода для выявления раковых и предраковых процессов матки сопоставима с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ). Если же все-таки планируется раздельное диагностическое выскабливание, то только после гистероскопии, иначе патологический участок может быть легко пропущен.
Когда результатов УЗИ недостаточно для дифференциального диагноза аномального маточного кровотечения или же консервативная терапия оказывается неэффективной, то показана гистероскопия. Она является одновременно и диагностической, и лечебной (при проведении РДВ) процедурой.
Гистероскопия – «золотой стандарт» диагностики и лечения любой внутриматочной патологии. Здесь срабатывает принцип «вижу и лечу».
Лабораторная диагностика
Всем женщинам с АМК одновременно с началом инструментальной диагностики проводится и лабораторная для выявления нарушений в свертывающей системе крови. Оказывается, до 13% пациенток с обильными менструациями имеют болезнь Виллебранда (наследственное заболевание с дефицитом одном из факторов свертывания крови) и 20% нарушения коагуляции (гемофилии, тромбоцитопении). В группе риска по гемостатическому механизму АМК находятся пациентки со следующими факторами:
- обильные месячные с самого начала;
- кровотечение после посещения стоматолога;
- послеродовое кровотечение;
- большая кровопотеря во время любых операций.
При одновременном наличии 2 и более ниже перечисленных симптомов вероятность коагулопатического кровотечения тоже высока:
- появление синяков 1-2 раза в месяц;
- носовые кровотечения 1-2 раза в месяц;
- повышенная кровоточивость десен;
- семейный анамнез кровотечений.
Выявить эндометриальную дисфункцию лабораторными методами достаточно сложно. Однако предположение об этом генезе АМК можно сделать, если отмечается хороший и быстрый ответ на остановку кровотечения нестероидными препаратами (однако в России такие средства как Мефенаминовая кислота не зарегистрированы).
Гормональный скрининг женщинам с АМК не показан, за исключением подозрения на патологию щитовидной железы (Т3, Т4 и ТТГ).
Чем и как лечить аномальное маточное кровотечение правильно
Лечение аномального маточного кровотечения зависит от характера выявленной патологии. Если отсутствуют органические изменения, которые классифицируются как PALM, то проводится только медикаментозная терапия. Условно лечение делится на 2 этапа:
- остановка кровотечения;
- предупреждение рецидива.
Неотложная помощь аномальных маточных кровотечений начинается, как правило, с транексамовой кислоты. Это таблетки, которые принимаются внутрь, в тяжелых случаях может проводиться внутривенное капельное введение раствора. Препарат блокирует разрушение образованных тромбов (предупреждает активацию плазминогена и его превращение в плазмин). При обильном кровотечении из матки назначается в разовой дозе 2-3 таблетки (речь о таблетке, в которой 500 мг активного компонента) 3-4 раза в день. Лечение продолжается 3 дня. Несмотря на свои преимущества транексамовая кислота имеет противопоказания. К ним относятся тромбозы, инфаркты, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоэмболия легочной артерии. Всегда требуется проконсультироваться с гинекологом!
Раньше в качестве гемостатика использовался этамзилат натрия (дицинон), но он в разы уступает по эффективности транексаму.
Если отсутствуют органические причины, то в рамках неотложной помощи вместо транексама могут применяться комбинированные оральные контрацептивы или препараты прогестерона (если предполагаются гормональные причины). Также может быть эффективна и вакуумная аспирация содержимого полости матки. Для остановки кровотечения, особенно если предполагается эндометриальная дисфункция, эффективны нестероиды, в частности мефенаминовая кислота.
КОК (Клайра) показаны при гормональной природе кровотечения. Его остановка происходит в течение 24 часов, т.к. изменяется состояние эндометрия (происходит псевдодецидуализация).
Агонисты гонадотропин-релизинг гормона для остановки АМК используются редко, только если неэффективны препараты первой линии. Также этим препаратам предпочтение отдается при наличии у женщины почечной недостаточности и заболеваний крови. Показаны они преимущественно при миоме матки.
Второй этап – это коррекция выявленных нарушений для предупреждения рецидива аномального маточного кровотечения. Если у пациентки имеется субмукозная миома матки, то терапия подбирается в зависимости от глубины нахождения узла. Выделяют 3 типа:
- Тип 0 – узел прикрепляется к стенке матки на ножке, для излечения достаточно гистероскопического удаления (операция называется гистерорезектоскопия).
- Тип 1 – узел на основании, при этом более 50% узла выбухает в полость матки. Терапия зависит от его размеров. Может проводиться как медикаментозное лечение, так и его удаление (или сочетание обоих методов).
- Тип 2 – узел на основании, но в полость матки выбухает незначительно (более 50% находится в миометрии). Первым делом проводится медикаментозное лечение миомы, а дальнейшая тактика определяется ответом на нее.
Если предполагается наличие полипа эндометрия, то сначала проводится гистероскопия для его выявления, а затем удаление, после чего повторная гистероскопия, чтобы исключить остатки. Полип – это не гормонзависимое образование, поэтому после его удаления гормональная и антигормональная терапия не показаны.
При гиперплазии эндометрия с целью его последующей защиты гинеколог может назначить либо гестагены с 5-го по 21-й день цикла («длинная» схема), либо левоноргестрел-высвобождающую ВМС («Мирена»).
Предупреждение рецидивов при овуляторной дисфункции проводится КОКами, прогестинами во вторую фазу цикла (с 10-го по 14-й день), введением «Мирены».
Профилактика
Профилактика аномальных маточных кровотечений – это в первую очередь своевременное выявление любой гинекологической патологии. Для оценки состояния матки и яичников один раз в год требуется ультразвуковое обследование.
Второе направление профилактики – это коррекция образа жизни и нормализация массы тела. Ожирение всегда предрасполагает к овуляторной дисфункции и связанному с ним АМК.
Вопросы, которые задают гинекологу
- Что такое аномальное маточное кровотечение?
Об аномальном маточном кровотечении говорят, если имеется хотя бы один из приведенных признаков:
- обильные менструации (более 8 прокладок за один менструальный день);
- кровянистые выделения из матки сохраняются более 8 дней;
- менструации приходят раньше положенного срока (ранее 24 дней после начала предыдущей менструации).
- Почему возникает маточное кровотечение?
Маточное кровотечение может иметь органическую (миома матки, аденомиоз, полипы и гиперплазия эндометрия) или неорганическую (нарушение процесса овуляции, изменения в свертывающей системе крови, дисбаланс эндометрия) природу. Предрасполагают к неорганическим кровотечениям поликистоз яичников, ожирение, заболевания щитовидной железы, хронические воспаления матки и придатков.
- Как остановить аномальное маточное кровотечение?
Препаратом первой линии является транексам (однако стоит учитывать противопоказания!). Последующее лечение зависит от выявленной причины и позволяет предупреждать рецидивы. Поэтому важно не только остановить кровотечение, но и проконсультироваться с квалифицированным гинекологом по поводу того, как избежать повторения ситуации.
Автор — Марина Руденко, акушер-гинеколог, врач УЗИ. Статья написана по материалам докладов ведущих гинекологов мира, которые занимаются проблемой аномальных маточных кровотечений.